肱骨近端骨折内固定治疗的新趋势

肱骨近端骨折是常见的老年骨质疏松性骨折，发病率占全身骨折的2. 5%~5.0%。随着人口结构的老龄化和预期寿命的延长，发病人数呈快速上升趋势，同时骨折严重性也随之增加，无移位或轻微移位骨折占整个肱骨近端骨折的比例下降了近50%。肱骨近端骨折畸形愈合导致患者生活自理能力下降。近年来，对移位的肱骨近端骨折患者进行手术治疗的比例在欧美圉家逐年上升。荟萃分析结论显示切开复位内固定治疗移位肱骨近端骨折的疗效优于人工关节置换等方法，然而迄今为止，对何种内固定器材适合肱骨近端骨折的治疗仍缺乏共识。临床随访发现锁定钢板治疗肱骨近端骨折并发症发生率高。出现并发症的原因包括:①外侧偏心固定的锁定钢板难以对抗内翻应力，术后易出现继发性内翻畸形，导致螺钉穿出肱骨头，肩胛盂磨损;②螺钉难以崮定大结节骨折，术后大结节畸形愈合发生率高;③广泛的软组织剥离，加重了创伤后肱骨头血供的损伤，肱骨头缺血性坏死率高。

锁定钢板治疗巾的弱点恰足髓内钉治疗肱骨近端骨折的优势。但是设计上的缺陷使得早期髓内钉治疗肱骨近端骨折的并发症发生率高达40%。近年来，肱骨近端髓内钉的设计不断改进以符合肱骨近端解剖和生物力学的特点。以TriGenPHN、MultiLock PHN等为代表的第3代肱骨近端髓内钉陆续面世，其共同的特点是髓内钉近端外形为直型，多枚螺钉多维度、多方向固定肱骨近端。螺钉的固定方式为“基于髓内钉”的锁定固定;髓内钉直径较细，长度较短(约150 mm);远端螺钉与髓内钉多方向交锁固定，以控制骨折端的旋转(图1)。本文针对新型肱骨近端髓内钉的设计理念、临床疗效作一概述，并结合我们的经验对治疗过程中并发症的形成原因进行分析。

一、髓内钉近端外形

新型肱骨近端交锁髓内钉的近端外形由曲型改为直型。髓内钉外形上的改变及由此带来的手术方式变化符合肩关节解剖和生物力学特点(表1):①符合冈上肌解剖特点:为便于术中插入，早期的肱骨近端髓内钉近端带有4。~6。外翻角，进针点位于肱骨头和大结节的交界处，髓内钉在此处插入导致冈上肌肌腱损伤，同时扩髓时移去部分大结节，导致冈上肌止点骨缺损。冈上肌肌腱损伤合并止点的骨缺失相当于肩袖的不可修复性损伤，术后有相当部分患者表现为肩关节上举困难和疼痛。近端直型肱骨髓内钉的进针点内移至肱骨头的最高点，相当于肱二头肌长头肌肌腱后方1cm，肱骨头和大结节交界点内侧0.8on左右。在该部位插钉，髓内钉经过冈上肌肌腹，避免了冈上肌肌腱的损伤，降低了术后肩关节疼痛的发生率。我们对使用肱骨近端直型髓内钉治疗的60例肱骨近端骨折患者随访1年发现:患者Constant疼痛评分为13.5分，疼痛视觉模拟评分为1.5分，术后肩关节疼痛发生率为5%左右。经肱骨头中心进钉损伤关节软骨，但是对肩关节功能影响轻微。对取髓内钉患者进行病理检查，我们的发现与文献…1报道的结论一致:髓内钉表面的关节面缺损已被纤维软骨覆盖。②符合肱骨头骨量的分布:肱骨近端骨量分布不均匀，以肱骨近端关节软骨面下方和后内侧最为致密，前外侧最为稀疏，肱骨近端外侧的骨量仅为中央骨量的11%~57%。通过近端压配式方法固定至肱骨中央致密关节软骨下骨的髓内钉具有更好的初始稳定性，其作用类似于人工肩关节的假体柄(Strut/Peg)。③符合肱骨近端的解剖轴线:肱骨近端几何外形类似圆柱型，解剖轴线位于肱骨头和肱骨干中央。选择从肱骨头中心点进钉，髓内钉在肱骨髓腔内的行径与肱骨近端解剖轴线基本一致，在插入髓内钉过程中，肱骨头与肱骨干之间的侧方移位会得到一定程度的矫正。内固定作用部位的内移缩短了内翻应力的力臂，中央固定的髓内钉较外侧偏心固定的钢板具有更好的抗折弯能力，生物力学效应更好。与锁定钢板治疗肱骨近端骨折屡见钢板断裂的情况相反，迄今极少见肱骨髓内钉断裂的文献报道。④符合肱骨近端骨折的特点:据统计55%接受手术治疗的肱骨近端骨折属于Neer二部分外科颈骨折，外科颈骨折常伴有无移位或轻微移位的大结节骨折。进钉点的内移避免了在插钉过程中出现大结节骨块的分离。⑤符合血供保留原则:与传统的观点相反。Hettrich等的研究发现旋肱后动脉提供肱骨头64%的血供，而旋肱前动脉只提供其余36%的血供。微创髓内钉治疗更多的保留肱骨近端骨折后残留的血供，尤其是避免了术中损伤旋肱后动脉。

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